居民流行性感冒疫苗接种意愿调查（成人）

尊敬的女士/先生:

您好!非常感谢您参与我们的调查。本调査旨在了解您对流行性感冒(流感)病毒及疫苗的知晓情况，为将来流感疫苗接种策略提供参考。问卷的题目没有对错之分，请根据您的实际情况选择合适的答案。本问卷不涉及任何隐私问题，完成大约需要2-3分钟。我们将严格按照统计法的规定对您填写的情况予以保密。
A、基本情况
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A1.您今年是否已满18周岁？
是
否
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A2.您居住的城市是:（下拉表格选择）
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A3.您的出生年月:（下拉表格选择）
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A4.您的民族:
汉族
少数民族
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A5.您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
A6.您的文化程度?
小学及以下
初中
高中/中专
大学本科/大专
硕士研究生及以上
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A7.您的家庭年收入大概是多少万元?
＜5万元
5-10万元
10-20万元
20-50万元
＞50万元
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A8.您是否有从事和医学相关工作的经历?（如卫生局、医院、疾控、卫生监督所、急救中心、红十字会、医药公司、药厂等单位）
否
是
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A9. 去年和今年，您是否得过感冒?
有，流感
有，普通感冒
有，不确定是不是流感
有，都得过
无
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A10. 您对自己健康状况的总体评价是（整数，百分制，0是最差，100是最好）:  （最大值100）
B、疫苗知识（请根据您的实际情况填写）
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B1. 您是否通过传单、海报、博客、公众号等渠道，阅读过有关接种流感疫苗的科普知识?
是
否
*
当阅读信息时：
从来没有很少一般有时经常
 B1.1. 是否觉得材料（文本和/或图像）难以阅读？
 B1.1. 是否觉得材料（文本和/或图像）难以阅读？
B1.2. 是否有不认识的字？
B1.2. 是否有不认识的字？
B1.3. 是否难以理解这些信息的含义？
B1.3. 是否难以理解这些信息的含义？
B1.4. 是否需要花费很多时间来理解？
B1.4. 是否需要花费很多时间来理解？
B1.5. 是否需要有人帮助您理解它们？
B1.5. 是否需要有人帮助您理解它们？
*
B2. 您是否曾经想过或被建议接种一种或多种疾病的疫苗?
是
否
*
B3． 您是否主动寻求过跟流感疫苗接种有关的信息?
是
否
*
在寻求流感疫苗信息时:
从来没有很少一般有时经常
 B3.1. 是否查阅过一个以上的信息来源？
 B3.1. 是否查阅过一个以上的信息来源？
B3.2. 是否找到了您所寻找的信息？
B3.2. 是否找到了您所寻找的信息？
B3.3. 是否理解所找到的信息？
B3.3. 是否理解所找到的信息？
B3.4. 是否有机会使用这些信息？
B3.4. 是否有机会使用这些信息？
B3.5. 是否与医生或其他人讨论过您对疫苗接种的理解？
B3.5. 是否与医生或其他人讨论过您对疫苗接种的理解？
B3.6. 是否考虑过所收集的信息对您的自身情况的适用性？
B3.6. 是否考虑过所收集的信息对您的自身情况的适用性？
B3.7. 是否考虑过信息来源的可信度？
B3.7. 是否考虑过信息来源的可信度？
B3.8. 是否检查过这些信息是否正确？
B3.8. 是否检查过这些信息是否正确？
B3.9. 是否使用任何找到的有用的信息，来做出是否需要接种疫苗的决定？
B3.9. 是否使用任何找到的有用的信息，来做出是否需要接种疫苗的决定？
*
B4. 在您看来，以下说法是否正确:
错对不知道
 B4.1. 任何年龄都可以接种疫苗。
 B4.1. 任何年龄都可以接种疫苗。
B4.2. 没有带状疱疹疫苗。
B4.2. 没有带状疱疹疫苗。
B4.3. 疫苗可能导致自闭症、脑炎、哮喘或癫痫。
B4.3. 疫苗可能导致自闭症、脑炎、哮喘或癫痫。
B4.4. 接种太多的疫苗会削弱免疫系统。
B4.4. 接种太多的疫苗会削弱免疫系统。
B4.5. 疫苗可预防的疾病并不严重，不会导致住院和死亡。
B4.5. 疫苗可预防的疾病并不严重，不会导致住院和死亡。
B4.6. 疫苗不仅适用于儿童，它们也可以帮助成年人以保持良好的健康。
B4.6. 疫苗不仅适用于儿童，它们也可以帮助成年人以保持良好的健康。
B4.7．肺炎链球菌疫苗可以预防某些类型的肺炎。
B4.7．肺炎链球菌疫苗可以预防某些类型的肺炎。
B4.8. 65岁以上的老年人建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
B4.8. 65岁以上的老年人建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
B4.9. 南京是陕西省的省会。
B4.9. 南京是陕西省的省会。
B4.10. 孕妇不能接种疫苗。
B4.10. 孕妇不能接种疫苗。
B4.11．患有慢性疾病的人更应该接种疫苗。
B4.11．患有慢性疾病的人更应该接种疫苗。

C.疫苗信息

*
强烈不同意不同意中立同意非常同意
C1.听到的流感疫苗接种不良事件的发生频率已经超出我的预期了。
C1.听到的流感疫苗接种不良事件的发生频率已经超出我的预期了。
C2.关于流感疫苗的信息实在是太多了。 
C2.关于流感疫苗的信息实在是太多了。 
C3.近几年，我总是不断地听到流感疫苗信息。 
C3.近几年，我总是不断地听到流感疫苗信息。 
C4.现在的流感疫苗信息听起来都一样。 
C4.现在的流感疫苗信息听起来都一样。 
C5.我厌倦了听流感疫苗的相关信息。
C5.我厌倦了听流感疫苗的相关信息。
C6.我听到流感疫苗的重要性时感到疲惫。
C6.我听到流感疫苗的重要性时感到疲惫。
C7.流感疫苗的信息太多很无聊。
C7.流感疫苗的信息太多很无聊。
C8.我觉得关于流感疫苗的信息单调而乏味。
C8.我觉得关于流感疫苗的信息单调而乏味。

D.疫苗接种

*
D1. 您自2020年以来（包含2020年）接种过流感疫苗吗?
否
是
*
D2. 您有意愿在今年为自己接种流感疫苗吗?
否
是，已经接种
是，尚未接种
*
D3. 您不愿意接种流感疫苗的原因有哪些? 【多选题】
成年人接种流感疫苗不必要（疾病不重、不易感）
疫苗是有效性不高
担心疫苗不安全或副作用
没有时间或距离太远，接种疫苗不方便
疫苗需要自费，或价格太高
媒体上看到有关流感疫苗的负面信息
身边人亲朋好友不推荐
医疗卫生专业人员不推荐
身体原因、接种禁忌
其它
*
D4. 您愿意接种流感疫苗的原因有哪些? 【多选题】
有必要接种（流感身体不舒服、影响工作和学习）
疫苗是有效的
疫苗是安全的
接种疫苗比较方便
疫苗费用不高或是免费的
身边亲朋好友推荐
医疗卫生专业人员推荐
社区/学校/单位要求
其它
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D5.基于您现在对流感疫苗的了解，您更愿意接种哪种疫苗?
3价疫苗
4价疫苗
冻干鼻喷疫苗
亚单位疫苗
不确定
仍然不愿意
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D6.您最相信谁给您提供的医疗或健康建议（选择三个您认为最重要的选项）? 【请选择3项】
家人和朋友
社区医院的医生和护士
县级及以上医院的医生和护士
政府部门（单位或社居委会）
新闻媒体（例如：电视、互联网、广播）
社交媒体（例如：微信、微博、抖音、小红书）
当地的疾病预防控制中心
世界卫生组织（WHO）
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