流行性感冒疫苗接种意愿调查（儿童家长）

A、基本情况

A1.您是儿童家长（家里有18岁以下的孩子）吗?

是

否

A2.您居住的城市是:（下拉表格选择）



A3.您孩子的出生年月:（下拉表格选择）



A5.您的出生年月:（下拉表格选择）



A6.您的民族:

汉族

少数民族

A7.您的婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

A10.您是否从事和医学相关工作?（如卫生局、医院、疾控、卫生监督所、急救中心、红十字会、医药公司、药厂等单位）

是

否

A13. 您对孩子健康状况的总体评价是（整数，百分制，0是最差，100是最好）: （最大值100）

B、疫苗知识（请根据您的实际情况填写）

B1. 您是否通过传单、海报、博客、公众号等渠道，阅读过有关接种流感疫苗的科普知识?

是

否

当阅读信息时：

	从来没有	很少	一般	有时	经常
B1.1. 是否觉得材料（文本和/或图像）难以阅读？
B1.1. 是否觉得材料（文本和/或图像）难以阅读？
B1.2. 是否有不认识的字？
B1.2. 是否有不认识的字？
B1.3. 是否难以理解这些信息的含义？
B1.3. 是否难以理解这些信息的含义？
B1.4. 是否需要花费很多时间来理解？
B1.4. 是否需要花费很多时间来理解？
B1.5. 是否需要有人帮助您理解它们？
B1.5. 是否需要有人帮助您理解它们？

B2. 您是否曾经想过或被建议接种一种或多种疾病的疫苗?

是

否

B3．您是否寻求过跟流感疫苗接种有关的信息?

是

否

在寻求流感疫苗信息时:

	从来没有	很少	一般	有时	经常
B3.1. 是否查阅过一个以上的信息来源？
B3.1. 是否查阅过一个以上的信息来源？
B3.2. 是否找到了您所寻找的信息？
B3.2. 是否找到了您所寻找的信息？
B3.3. 是否理解所找到的信息？
B3.3. 是否理解所找到的信息？
B3.4. 是否有机会使用这些信息？
B3.4. 是否有机会使用这些信息？
B3.5. 是否与医生或其他人讨论过您对疫苗接种的理解？
B3.5. 是否与医生或其他人讨论过您对疫苗接种的理解？
B3.6. 是否考虑过所收集的信息对您的自身情况的适用性？
B3.6. 是否考虑过所收集的信息对您的自身情况的适用性？
B3.7. 是否考虑过信息来源的可信度？
B3.7. 是否考虑过信息来源的可信度？
B3.8. 是否检查过这些信息是否正确？
B3.8. 是否检查过这些信息是否正确？
B3.9. 是否使用任何找到的有用的信息，来做出是否需要接种疫苗的决定？
B3.9. 是否使用任何找到的有用的信息，来做出是否需要接种疫苗的决定？

B4. 在您看来，以下说法是否正确:

	对	错	不知道
B4.1. 任何年龄都可以接种疫苗。
B4.1. 任何年龄都可以接种疫苗。
B4.2. 没有带状疱疹疫苗。
B4.2. 没有带状疱疹疫苗。
B4.3. 疫苗可能导致自闭症、脑炎、哮喘或癫痫。
B4.3. 疫苗可能导致自闭症、脑炎、哮喘或癫痫。
B4.4. 太多的疫苗会削弱免疫系统。
B4.4. 太多的疫苗会削弱免疫系统。
B4.5. 疫苗可预防的疾病并不严重，不会导致住院和死亡。
B4.5. 疫苗可预防的疾病并不严重，不会导致住院和死亡。
B4.6. 疫苗不仅适用于儿童，它们也可以帮助成年人以保持良好的健康。
B4.6. 疫苗不仅适用于儿童，它们也可以帮助成年人以保持良好的健康。
B4.7．肺炎链球菌疫苗可以预防某些类型的肺炎。
B4.7．肺炎链球菌疫苗可以预防某些类型的肺炎。
B4.8. 65岁以上的老年人建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
B4.8. 65岁以上的老年人建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
B4.9. 南京是陕西省的省会。
B4.9. 南京是陕西省的省会。
B4.10. 孕妇不能接种疫苗。
B4.10. 孕妇不能接种疫苗。
B4.11．患有慢性疾病的人更应该接种疫苗。
B4.11．患有慢性疾病的人更应该接种疫苗。

C.疫苗信息

	强烈不同意	不同意	中立	同意	非常同意
C1.听到的流感疫苗接种不良事件的发生频率已经超出我的预期了。
C1.听到的流感疫苗接种不良事件的发生频率已经超出我的预期了。
C2.关于流感疫苗的信息实在是太多了。
C2.关于流感疫苗的信息实在是太多了。
C3.近几年，我总是不断地听到流感疫苗信息。
C3.近几年，我总是不断地听到流感疫苗信息。
C4.现在的流感疫苗信息听起来都一样。
C4.现在的流感疫苗信息听起来都一样。
C5.我厌倦了听流感疫苗的相关信息。
C5.我厌倦了听流感疫苗的相关信息。
C6.我听到流感疫苗的重要性时感到疲惫。
C6.我听到流感疫苗的重要性时感到疲惫。
C7.流感疫苗的信息太多很无聊。
C7.流感疫苗的信息太多很无聊。
C8.我觉得关于流感疫苗的信息单调而乏味。
C8.我觉得关于流感疫苗的信息单调而乏味。

D.疫苗接种

D1. 您的孩子自2020年以来（包含2020年）接种过流感疫苗吗?

是

否

D2. 您有意愿在今年为您孩子接种流感疫苗吗?

是，已经接种

是，尚未接种

否

D3. 您愿意让孩子接种流感疫苗的原因有哪些? 【多选题】

D4.基于您现在对流感疫苗的了解，您更愿意为孩子接种哪种疫苗?

D6.您最相信谁给您提供的医疗或健康建议（选择三个您认为最重要的选项）? 【请选择3项】

家人和朋友

社区医院的医生和护士

县级及以上医院的医生和护士

政府部门（单位或社居委会）

新闻媒体（例如：电视、互联网、广播）

社交媒体（例如：微信、微博、抖音、小红书）

当地的疾病预防控制中心

世界卫生组织（WHO）