HPV疫苗预约登记表[复制]

预约必看:

1.HPV疫苗目前只对女性开放,若所留姓名为男性,此登记表视作无效。

2.必须填写接种对象本人姓名,若接种对象为未成年人,联系电话可填写家长手机号。

3.若收到接种疫苗短信之时,接种对象年龄已超过规定年龄,则无法接种,登记表作废,且名额不得转让。

4.实际出生年月日与身份证号不一致时,以身份证时间为准。

5.因疫苗供应情况不稳定,等待时间较长,以后台收到表单的先后顺序通知预约对象。

6.收到短信通知之内的15个工作日(三个星期)内,携带有效证件前往江东街道社区卫生服务中心疾控大厅进行接种。咨询电话0579-83822993。
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1.
接种对象姓名
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2.
出生日期:
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3.
联系电话:
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4.
预约类型
九价(9-45周岁,目前可直接接种,不需预约)
二价 (9-45周岁,目前可直接接种,不需预约)
四价(9-45周岁,目前可直接接种,不需预约)
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5.
是否有性生活
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6.
一年内是否做过宫颈癌筛查
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