新冠疫苗接种意向登记

您的性别

男

女

您是哪个民族？

汉族

其他民族

您的年龄（周岁）

目前您有几个孩子？

4个或者更多

您第一个孩子的年龄：（周岁）

您第二个孩子的年龄：（周岁）（如果没有请填写0）

您第三个孩子的年龄：（周岁）（如果没有请填写0）

您第四个孩子的年龄：（周岁）（如果没有请填写0）

您与孩子的关系：

父亲

母亲

祖父母

其他

您的受教育年限：

≤9年（初中及以下）

高中或同等学历（含职高）

大学或更高学历（含专科）

研究生及以上

您的工作状态？

工作

待业（含学生）

退休

您的职业是？

医务工作者

非医务工作者

您每天工作几个小时？（最大值24）

您当前的居住地

城市

农村

您在目前的居住地居住多久了？

0~5年

6~10年

≥11年

您是否关注近期的新冠肺炎疫情？

非常关注

比较关注

偶尔关注

无关注

以下人员的孩子接种了新冠疫苗，我也会给我孩子接种新冠疫苗

以下人员或机构推荐，我会给自己（或孩子）接种新冠疫苗

医生等专业人员

国家官媒（人民网、央视网、中国青年网等）

社交媒体（微博、微信公众号等）

其他

对孩子疫苗接种的决策主要取决于

夫妻共同商议后决策

主要由母亲决定

主要由父亲决定

其他

对您孩子接种新冠疫苗最关心的疫苗问题是

安全性：不良反应等

有效性：对新冠病毒防御有效

重要性：需要被接种（上学需要）

其他

如果现在给您孩子提供疫苗，您愿意让您的孩子接种新冠疫苗吗？

愿意

不愿意

不确定

如果您愿意给孩子接种疫苗，愿意的原因是（最多5项）【请选择1-5项】

能减少孩子被传染的可能性（保护孩子）

能减少传染给其他孩子或家人的可能性（保护身边人）

因为有疫苗被推荐或提供（免费和便利）

让孩子的社会或家庭生活回归正常（稳定社会）

只有大部分接种疫苗，才能达到控制疫情的预期效果

可以让孩子在学校或公共场所更安全

能帮助恢复国际间贸易交流，促进经济复苏（促经济发展）

其他

请仔细阅读以下陈述，并指出您对他们的赞同程度。

	强烈不同意	不同意	中立	同意	强烈同意
1.接种新冠疫苗对我的健康是重要的。
1.接种新冠疫苗对我的健康是重要的。
2.新冠疫苗是有效的。
2.新冠疫苗是有效的。
3.接种新冠疫苗对我的社区的其他人的健康是重要的。
3.接种新冠疫苗对我的社区的其他人的健康是重要的。
4.由政府提供的新冠疫苗接种项目是有益的。
4.由政府提供的新冠疫苗接种项目是有益的。
5.新冠疫苗比其他疫苗更危险。
5.新冠疫苗比其他疫苗更危险。
6.我接收到的关于新冠疫苗的接种信息是可靠和值得信赖的。
6.我接收到的关于新冠疫苗的接种信息是可靠和值得信赖的。
7.接种新冠疫苗是防止我感染新冠病毒的好方法。
7.接种新冠疫苗是防止我感染新冠病毒的好方法。
8.一般来说，我会听从医疗人员关于新冠疫苗接种的建议。
8.一般来说，我会听从医疗人员关于新冠疫苗接种的建议。
9.我担心新冠疫苗的严重副作用。
9.我担心新冠疫苗的严重副作用。
10.我不需要接种新冠疫苗，因为感染的可能性很低。
10.我不需要接种新冠疫苗，因为感染的可能性很低。

请回答以下问题，选择合适的选项。请凭第一反应作答，避免过多思考。

	没有	很少	有时	经常	大多数时候
1.您非常担心自己的健康吗?
1.您非常担心自己的健康吗?
2.您担心自己在未来会患上某种严重的疾病吗?
2.您担心自己在未来会患上某种严重的疾病吗?
3.关于严重疾病的想法让您害怕么?
3.关于严重疾病的想法让您害怕么?
4.如果您感觉疼痛，您会担心它是由某种严重疾病引起的吗?
4.如果您感觉疼痛，您会担心它是由某种严重疾病引起的吗?
5.如果某种疼痛持续一周或更长，您会看医生吗?
5.如果某种疼痛持续一周或更长，您会看医生吗?
6.如果某种疼痛持续一周或更长，您会认为自己患了某种严重的疾病吗?
6.如果某种疼痛持续一周或更长，您会认为自己患了某种严重的疾病吗?
7.您会避免那些对健康有害的习惯，例如吸烟吗?
7.您会避免那些对健康有害的习惯，例如吸烟吗?
8.您会避免对健康有害的食物吗?
8.您会避免对健康有害的食物吗?
9.为了发现身体是否有问题，您会体检吗?
9.为了发现身体是否有问题，您会体检吗?
10.您认为自己患有某种医生尚未正确诊断出的疾病吗?
10.您认为自己患有某种医生尚未正确诊断出的疾病吗?
11.当您的医生告诉您，您的身体是完全健康的时候，您会拒绝相信他吗?
11.当您的医生告诉您，您的身体是完全健康的时候，您会拒绝相信他吗?
12.当医生告诉您他的结论之后，您会迅速开始认为自己可能患有某种新的疾病吗?
12.当医生告诉您他的结论之后，您会迅速开始认为自己可能患有某种新的疾病吗?
13.您害怕那些涉及死亡的消息吗(葬礼，讣告)?
13.您害怕那些涉及死亡的消息吗(葬礼，讣告)?
14.关于死亡的想法让您感到害怕吗?
14.关于死亡的想法让您感到害怕吗?
15.您害怕自己可能很快死亡吗?
15.您害怕自己可能很快死亡吗?
15a.您的医生有告诉您，您患有某种疾病吗?
15a.您的医生有告诉您，您患有某种疾病吗?
15b.您担心这种疾病的频率如何?
15b.您担心这种疾病的频率如何?
16.您害怕自己可能患有癌症吗?
16.您害怕自己可能患有癌症吗?
17.您害怕自己可能患有心脏病吗?
17.您害怕自己可能患有心脏病吗?
18.您害怕自己可能患有其他严重的疾病吗?
18.您害怕自己可能患有其他严重的疾病吗?
19.当您读到或者听到某种疾病，您也有类似该疾病的症状吗?
19.当您读到或者听到某种疾病，您也有类似该疾病的症状吗?
20.当您注意到身体的某种感觉，您会觉得很难去想其他事情吗?
20.当您注意到身体的某种感觉，您会觉得很难去想其他事情吗?
21.当您注意到身体的某种感觉，您会担心它吗?
21.当您注意到身体的某种感觉，您会担心它吗?

请回答以下问题，选择合适的选项。请凭第一反应作答，避免过多思考。

	没有	很少	有时	经常	大多数时候
1.您的身体症状阻碍了您的工作吗?
1.您的身体症状阻碍了您的工作吗?
2.您的身体症状阻碍了您专注于所做的事吗?
2.您的身体症状阻碍了您专注于所做的事吗?
3.您的身体症状阻碍了您享受快乐吗?
3.您的身体症状阻碍了您享受快乐吗?

是否题

	是	否
1.您是否曾经住院？
1.您是否曾经住院？
2.您孩子是否曾经住院?
2.您孩子是否曾经住院?
3.您对任何药物或物质有过敏吗?
3.您对任何药物或物质有过敏吗?
4.您孩子对任何药物或物质有过敏吗?
4.您孩子对任何药物或物质有过敏吗?
5.您现在在进行药物治疗吗?
5.您现在在进行药物治疗吗?
6.您孩子现在在进行药物治疗吗?
6.您孩子现在在进行药物治疗吗?
7.您喝咖啡或茶吗?
7.您喝咖啡或茶吗?
8.您孩子喝咖啡或茶吗?
8.您孩子喝咖啡或茶吗?
9.您孩子是否与父母一起居住?
9.您孩子是否与父母一起居住?
10.您孩子是否与祖父母一起居住?
10.您孩子是否与祖父母一起居住?
11.您是否为新冠肺炎易感人群?
11.您是否为新冠肺炎易感人群?
12.您孩子是否为新冠肺炎易感人群?
12.您孩子是否为新冠肺炎易感人群?
13.您是否曾感染过新冠病毒?
13.您是否曾感染过新冠病毒?
14.您孩子是否曾感染过新冠病毒?
14.您孩子是否曾感染过新冠病毒?
15.您家人是否曾感染过新冠病毒?
15.您家人是否曾感染过新冠病毒?
16.您最近3年是否曾接种过任何疫苗?
16.您最近3年是否曾接种过任何疫苗?
17.您孩子最近3年是否曾接种过任何疫苗?
17.您孩子最近3年是否曾接种过任何疫苗?
18.您疫苗接种后，是否有过不良反应或副作用？
18.您疫苗接种后，是否有过不良反应或副作用？
19.您的孩子疫苗接种后，是否有过不良反应或副作用？
19.您的孩子疫苗接种后，是否有过不良反应或副作用？
20.您所在的社区有组织新冠疫苗的讲座或宣教？
20.您所在的社区有组织新冠疫苗的讲座或宣教？
21.您是否有参加过关于新冠疫苗的讲座或宣教？
21.您是否有参加过关于新冠疫苗的讲座或宣教？
22.您自己接种新冠疫苗了么?
22.您自己接种新冠疫苗了么?
23.您家人（父母或配偶）接种新冠疫苗么？
23.您家人（父母或配偶）接种新冠疫苗么？
24.您的孩子接种新冠疫苗了么？
24.您的孩子接种新冠疫苗了么？
25.您或家人接种疫苗时您犹豫了吗？
25.您或家人接种疫苗时您犹豫了吗？
26.当前您是否有躯体（基础）疾病（包括所有疾病）？
26.当前您是否有躯体（基础）疾病（包括所有疾病）？
27.当前您孩子是否有躯体（基础）疾病（包括所有疾病）?
27.当前您孩子是否有躯体（基础）疾病（包括所有疾病）?

请同答以下同题，选择合适的选项。请凭第一反应作答，避免过多思考。

	没有	1个	2或3个	4或5个	6个或以上
1.过去一年中，您看过多少个医生，按摩师，或者其他治疗师?
1.过去一年中，您看过多少个医生，按摩师，或者其他治疗师?
2.过去一年，您接受过多少次治疗(例如药物，手术)?
2.过去一年，您接受过多少次治疗(例如药物，手术)?

算术题：93-7=？

在之前，您是否有下列疾病史或症状?(由专科医生诊断过的):

	是	否
1.精神类疾病史
1.精神类疾病史
2.焦虑状态
2.焦虑状态
3.抑郁状态
3.抑郁状态
4.失眠
4.失眠
5.压力过大导致心理或身体不适
5.压力过大导致心理或身体不适

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

一个也没有

1~2个

3~5个

6个或6个以上

近一年来您: (只选一项)

远离家人且独居

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

您和邻居: (只选一项)

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

您和同事: (只选一项)

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

从家庭成员得到的支持和照顾:[矩阵题]

	无	极少	一般	全力支持
1.夫妻或恋人
1.夫妻或恋人
2.父母
2.父母
3.儿女
3.儿女
4.兄弟姐妹
4.兄弟姐妹
5.其他成员(如嫂子)
5.其他成员(如嫂子)

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

无来源

有来源

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

无任何来源

有来源

您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1-2人诉说

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时，经常向家人、亲友、组织求援

对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

PACV量表
免疫行为

	没有	有时	大多数时候	都推迟（拒绝）
1.除了生病、过敏外，您曾经是否因为其他原因推迟您孩子接种疫苗？
1.除了生病、过敏外，您曾经是否因为其他原因推迟您孩子接种疫苗？
2.除了生病、过敏外，您曾经是否因为其他原因拒绝为您孩子接种疫苗？
2.除了生病、过敏外，您曾经是否因为其他原因拒绝为您孩子接种疫苗？

疫苗的有效性、安全性

	完全不同意	基本同意	大多数同意	完全同意
1.儿童同时接种的疫苗越少越好。
1.儿童同时接种的疫苗越少越好。
2.您是否担心您的孩子接种疫苗后会发生严重副反应。
2.您是否担心您的孩子接种疫苗后会发生严重副反应。
3.您是否担心任何一次儿童疫苗接种可能都不安全。
3.您是否担心任何一次儿童疫苗接种可能都不安全。
4.您是否担心接种疫苗并不能有效预防疾病。
4.您是否担心接种疫苗并不能有效预防疾病。

总体态度

	完全不同意	基本同意	大多数同意	完全同意
1.您在多大程度上同意让您孩子按照推荐的免疫规划程序去进行疫苗接种。
1.您在多大程度上同意让您孩子按照推荐的免疫规划程序去进行疫苗接种。
2.儿童所接种的疫苗比他们实际上所需要的多。
2.儿童所接种的疫苗比他们实际上所需要的多。
3.我认为许多疫苗可预防的疾病都很严重。
3.我认为许多疫苗可预防的疾病都很严重。
4.对孩子来说，通过生病获得免疫力比疫苗接种来获得免疫力好。
4.对孩子来说，通过生病获得免疫力比疫苗接种来获得免疫力好。
5.如果您再生一个孩子，您是否愿意让他/她完成免疫规划程序里推荐的所有疫苗接种。
5.如果您再生一个孩子，您是否愿意让他/她完成免疫规划程序里推荐的所有疫苗接种。

总体态度

	完全不同意/完全不犹豫	不同意/不犹豫	大多数时候同意/大多数时候犹豫	完全同意/完全犹豫
6.总的来说，你认为自己对儿童疫苗接种有多犹豫。
6.总的来说，你认为自己对儿童疫苗接种有多犹豫。
7.我对于获取到的有关疫苗接种信息持信任态度。
7.我对于获取到的有关疫苗接种信息持信任态度。
8.我可以和接种医生坦诚沟通我对疫苗接种的担忧。
8.我可以和接种医生坦诚沟通我对疫苗接种的担忧。
9.综合考虑，您对接种医生的信任程度如何。
9.综合考虑，您对接种医生的信任程度如何。